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PRAXIS PROFESIONAL
“Los juicios que llegan a sentencia son aquellos en los que pensamos que vamos a ganar”
Lo dijo Fernando Mariona, director y gerente de Asuntos Legales de TPC. “Arreglamos muchísimos asuntos en mediación o en acuerdos extrajudiciales. A veces tropezamos y no podemos arreglar: cuando somos muchos los co-demandados, cuando son varias las co-citadas y cuando aparecen los fondos de ayuda solidaria que -como sabemos- no le pagan a nadie”, remarcó.
28 de octubre de 2010
Fernando Mariona, director y gerente de Asuntos Legales de TPC Compañía de Seguros, inauguró una nueva sección de Pool Económico sobre Praxis Profesional y Médica. En su primera presentación, habló de RC Médica.

Pool Económico: ¿Las sumas aseguradas son acordes a los montos de los reclamos que recibe la compañía y a los montos de las sentencias que están aplicando los jueces?

Mariona: Los montos asegurados son mucho más acordes con los reclamos, entendiendo por ésto todo aquel reclamo que, sin llegar a una efectiva demanda judicial, podemos arreglar antes de que se transforme en un trámite judicial. Las sumas son mucho más acordes para esto y lo son mucho menos a las sentencias.
Aclaremos la importancia que tiene la suma asegurada en general en responsabilidad civil y, fundamentalmente, en responsabilidad profesional médica. Primero debe considerarse que en RC General, y particularmente en RC Profesional Médica, la cobertura protege la indemnidad del patrimonio. Entonces, quién mejor que el propio asegurable, luego asegurado, para analizar, en conjunto con su productor asesor de seguro, la práctica de su especialidad, identificar y evaluar las pérdidas potenciales a las que podría estar expuesto ese patrimonio por la práctica de su profesión. Nadie como él puede conocer cómo está conformado el mismo y cuáles son los daños que pueden sufrir los pacientes, en caso de que se produzcan, ya sean evitables o inevitables, en el cuerpo o en la salud. En cuánto podría verse afectado su patrimonio como para identificar cuál es la suma asegurada.
Una vez establecido el valor del patrimonio sujeto a riesgo, se tendrá una primera idea de la suma asegurada. No es tan fácil. No es como el caso de la compra de un auto en el que miro una revista y digo “éste es el valor de un auto usado y éste es el valor de un auto nuevo”. Aquí se requiere, como en todos los seguros de RC, una activa participación del asegurable, luego asegurado, así como del productor asesor de seguros.

Pool Económico: Una vez definida la suma asegurada, ¿cómo juega esta suma asegurada con los montos de reclamos? ¿Cuál es tu opinión de acuerdo a la cartera que ustedes tienen?

Mariona: Hablemos de suma asegurada vs. reclamos. Separemos a los reclamos extrajudiciales -o aquellos que están en mediación- de los judiciales -o aquellos con la demanda iniciada y hasta antes de la apertura a prueba-:
Si la cobertura es de Ocurrencia, la suma asegurada disponible será la de la póliza vigente al momento del hecho generador. Si el reclamo es inmediato, o entre los cinco meses y hasta los 22 meses, como es el promedio actual, la suma asegurada podría alcanzar.
Si la cobertura es de base Claims Made o Reclamo, la suma asegurada disponible será la de la póliza vigente al momento del reclamo (entendiendo por éste tanto al extrajudicial como al que esté en mediación, o a la demanda y hasta antes de la apertura a prueba). Si se tomó la precaución de ir aumentando la suma asegurada, lo más probable es que, con certeza, alcance. Esto es considerando el corrimiento entre el momento del hecho generador del daño y el momento del efectivo reclamo que podría ser entre los cinco y los 22 meses. En la medida que el asesoramiento haya sido el adecuado y mientras el asegurado se dé cuenta de que cuando va renovando su póliza hacia adelante puede ir actualizando la suma asegurada -en razón de la mochila que va cargando, de la mayor cantidad de actos médicos que va prestando-, probablemente la suma asegurada será más adecuada cuando llegue el momento de arreglar cuestiones en el reclamo.

Pool Económico: Para no dar por sabido nada, ¿cuál sería una definición de Claims Made y Ocurrencias?

Mariona: En la cobertura de Ocurrencia se da cobertura al hecho generador del daño durante la póliza que se encuentra vigente. En cambio, en la cobertura de Claims Made o Reclamo se le da cobertura al reclamo, es decir, independientemente de cuándo haya sido realizado el acto médico que se reclama.

Pool Económico: Ok, ahora sí: comparemos cómo juega la suma asegurada con los montos de sentencia.

Mariona: Suma asegurada vs. monto de sentencia:
Si la cobertura es de Ocurrencia y la sentencia es condenatoria (y queda firme), seguramente habrán pasado mínimamente entre cuatro y diez años desde el hecho generador del daño. En Ocurrencia opera la póliza vigente al momento del hecho generador del daño, o sea la de hace cuatro o diez años atrás, con la suma asegurada de aquella época. Como el monto de la condena es actualizado a tasa activa desde aquella época, dicha suma asegurada vieja podría no alcanzar. Repito: en Ocurrencia, llegada la sentencia, la suma asegurada va a ser la vigente al momento del hecho generador del daño, pero la sentencia se fija con una actualización.
En el caso de la cobertura Claims Made o Reclamo, podría ocurrir algo similar, con la diferencia de que, si se aumentó la suma asegurada, la póliza que actuará será la vigente al momento del efectivo reclamo. Si ese reclamo fue formulado entre los cinco meses y los dos años posteriores al hecho, y se tuvo la precaución de incrementar la suma asegurada año a año, tal vez la diferencia sea menor.
Voy a parafrasear a un colega que dice que en praxis médica los juicios que llegan a sentencia son aquellos en los que pensamos que vamos a ganar. No hay que dejar de tener en consideración que todas las aseguradoras que trabajamos en praxis casi en forma exclusiva, arreglamos muchísimos asuntos en mediación o en acuerdos extrajudiciales (antes que un reclamo ingrese a un proceso judicial). Salvo en aquellos casos que tropezamos y no podemos arreglar: cuando somos muchos los co-demandados, cuando son varias las co-citadas y cuando aparecen los fondos de ayuda solidaria que -como sabemos- no le pagan a nadie. Ahí se entorpece la posibilidad de que los aseguradores arreglemos.

Pool Económico: Hablemos de precios. ¿Cuánto están cobrando hoy las compañías? ¿Cuánto tiene que pagar mensualmente un médico individual o una institución?

Mariona: Hablando de las sumas aseguradas más altas, en el caso de un médico, la suma más alta que puede obtener un profesional es 300 mil pesos. Para un médico de una categoría baja (poco riesgosa) la suma a pagar por año es de 178 pesos. En cambio, a un médico de una categoría más riesgosa, como obstetra o traumatólogo que haga cirugías, podría costarle 10 mil pesos por año. Una institución médica estaría pagando 366 mil pesos al año para la suma asegurada más alta que puede conseguir (1.200.000 pesos, con otro millón doscientos en el agregado anual). El precio es, prácticamente, el 30 % de la suma asegurada.