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RESPONSABILIDAD CIVIL MÉDICA
Infraseguro del 50% en RC Médica
“Si cometo el error de promediar absolutamente todo, mis números dicen que una institución con internación hoy tiene una suma asegurada promedio de unos 500.000 pesos. Por otro lado, los reclamos promedio están en 700.000 pesos. Con esa simple lectura, en promedio, tenemos un infraseguro o una suma insuficiente que está en un 50%”, dijo en Pool Fernando Moneta, Gerente Técnico y de Siniestros de TPC Compañía de Seguros.
16 de junio de 2015
Pool Económico realizó un programa especial sobre seguros de Responsabilidad Civil Médica. Los aseguradores líderes del negocio hablaron sobre la problemática del ramo. ¿Hay más mala praxis o hay sólo más juicios? Los invitados: Horacio Canto, gerente de Riesgo y Calidad Médica de de Swiss Medical Group; Fabián Vítolo, gerente de RR.II. y Servicios Médicos de Noble Compañía de Seguros; y Fernando Moneta, Gerente Técnico y de Siniestros de TPC Compañía de Seguros.

Pool Económico: Los aseguradores, ustedes, trabajan fuerte en la prevención y la minimización del error médico, para evitar que las demandas por mala praxis médica lleguen a juicios. ¿Qué resultados están obteniendo? Es decir, ¿la cantidad de juicios crece, baja o está controlada?

Vítolo: Yo te diría que los juicios, demanda y mediaciones se mantienen en niveles altos. No ha habido picos en cuanto a frecuencia y lo que está aumentando claramente es la intensidad. El promedio de demandas, en nuestras compañías se acerca a un millón y medio de pesos. También hemos tenido demandas extraordinarias, si bien no son comunes, pero cada tanto aparecen demandas por 15, 17, 20 y hasta 49 millones.

Pool Económico: ¿Por qué fueron estos casos? ¿Estas demandas son por casos obstétricos?

Canto: En general se da en obstetricia, porque es una especialidad donde todo es alegría y felicidad, pero cuando pasa algo es realmente catastrófico el impacto. Estos casos de 49 millones son chicos con parálisis cerebral invocándose a un mal manejo de parto y muchas veces coincidentemente con la pérdida de capacidad de concebir por el hecho de perder el útero la mamá. Esto genera un impacto muy importante.

Pool Económico: ¿El ejemplo de ustedes, Fernando?

Moneta: Nosotros también hemos tenido una demanda pico de 20 millones. En este caso no por un tema obstétrico sino por un tema anestésico, donde el damnificado es un menor deportista con un brillante futuro, que por un error anestésico quedó inválido de por vida. Son los casos punta. Con respecto a lo que decía Fabián sobre el aumento de la intensidad, coincido a que la frecuencia se mantiene en valores similares. La intensidad aumenta y, por ende, aumenta también las sumas aseguradas y las primas como consecuencia de ello. De alguna manera la siniestralidad se va manteniendo (entendiendo por siniestralidad: la relación entre siniestro y prima). En realidad lo saludable sería que la siniestralidad baje, ya sea por disminución de la frecuencia, disminución de la intensidad, o por aumento de las primas. Todo eso en un contexto inflacionario no estable, desde el punto de vista monetario complica. Es un equilibrio inestable.

Canto: Hace más de una década y media esto fue en ascenso, llegó a una meseta y una piensa siempre que esa meseta en algún momento va empezar a caer. La realidad es que no lo vemos. Sigue en valores muy elevados.

Vítolo: Nosotros trabajamos en prevención, y lo que se previene es muy difícil medir el impacto de lo que estamos haciendo. Es decir, antes trabajábamos para evitar demandas, y ahora trabajamos para evitar daños que es lo que más nos preocupa realmente. Porque el tema de la famosa litigiosidad indebida y de juicios infundados (que los hay). Habrá en lo que lleva la compañía, entre un 40, 45% son aventuras judiciales. Hay un 25 %de caso que llevan a la compañía donde nuestros peritos concuerdan, " acá hay un error grosero e inadmisible y ahora hay que responder sobre ese 25%.

Pool Económico: ¿Hay entonces más mala praxis o sólo hay más reclamos por mala praxis?

Canto: La mala praxis yo creo que se mantiene estable, lo que aumenta es la cantidad de reclamos. Diría que en los últimos años, vemos que aumenta el monto de las demandas. Proporcionalmente las primas no han aumentado de igual manera, porque somos siempre los mismos jugadores y hay mucha competencia entre nosotros. Hay un nivel de demandas elevados desde hace muchos años.

Pool Económico: ¿Se cierran muchos juicios en mediación? Antes de llegar a un juicio, ¿se cierra un porcentaje importante?

Moneta: En TPC, en once años desde su nacimiento, hemos manejado aproximadamente 3500 casos. De los cuales entre 900 y 1000 hemos cerrado en acuerdo (mediación). Justamente los que se cierran en mediación paradójicamente, son los que nosotros evaluamos como de real existencia de casos de una mala praxis. Cuando hay dudas de la existencia de una mala práctica o cuando la pretensión es desmedida o cuando practicante estamos frente a una aventura jurídica, eso es muy difícil cerrarlo en mediación. Entonces cuando se llega a un juicio de repente uno va analizando cual es la suerte de esos juicios y resulta que la suerte es positiva. Digamos, salvo los casos punta. Porque los aseguradores dejamos llegar a juicio aquellos casos en donde tenemos ciertas posibilidades o probabilidades de tener razón.

Canto: Me sumo a lo dice Fernando. Se arreglan aquellos casos en que la pretensión no es desmedida, en muchos casos es desmedida independientemente si hay o no mala praxis. Si hay mala praxis, va a venir el juicio después y un gran porcentaje de esas mediaciones no llegan a juicio porque son aventuras judiciales

Moneta: Nosotros el 33, 34% aproximadamente de los casos se cierran en mediación, con acuerdo y pago.

Pool Económico: O sea, un 33% de casos de mala praxis real.

Moneta: Una tercera parte del resto se cierra sin acuerdo y hay algunos otros que por supuesto pasan a juicio con distinta suerte.

Vítolo: La mayoría de los casos que se cierran sin acuerdo en mediación el 70, 80 % no llegan a juicio. Un caso no cerrado en mediación, se cae no llega a juicio porque no son viables muchas demandas y no llega a juicio.

Pool Económico: ¿Cuáles son las especialidades médicas más demandadas? Antes mencionaste, Horacio, obstetricia.

Canto: Obstetricia está siempre en el podio. Fundamentalmente obstetricia va a la cabeza en intensidad. Pero en frecuencia en los últimos años y cada vez despegándose más está la traumatología y la ortopedia. Después vienen unas series de especialidades quirúrgicas y luego por una cuestión de volumen clínica médica y pediatría. La traumatología vuelvo a repetir, mucha frecuencia, mediana o poca intensidad en los reclamos. Y la obstetricia, mucha frecuencia y mucha intensidad de reclamos. Creo que la mayoría de las aseguradoras tienen esa misma experiencia.

Pool Económico: ¿Ascendió por algo en especial la traumatología?

Canto: Siempre estuvo elevada la traumatología, pero en intensidad no es tan significativa como obstetricia.

Pool Económico: ¿Hay casos que han subido la litigiosidad en odontología? ¿Por el tema de los implantes?

Vítolo: Todo lo que es implantología ha aumentado mucho en frecuencia. La intensidad no es tan alta como las demás ramas que estamos viendo. Tiene mucho que ver con la calidad de los implantes que se colocan y con la experiencia. La curva de aprendizaje es uno de los puntos principales. Hemos tenido muchos siniestros por cirugía bariátrica, (cirugía de la obesidad: by pass gástrico). Claramente la experiencia del equipo juega. Cuando vemos los casos que hemos tenido, si bien es un tema emergente ya que hace 10 años no hablábamos de esto como un factor de siniestros. Tiene que ver un poco con la curva de aprendizaje de este tipo de bariátrica. Son cirugías para gente que hace alto volumen de este tipo de adaptaciones.

Canto: No hay tantos equipos de bariátrica y la alta frecuencia respecto a esos reclamos la tienen siempre los mismos equipos. Apoyando lo que dice Fabián Vítolo, de la falta de experiencia.

Pool Económico: ¿Y qué pasa con los tipos de infecciones intrahospitalarias? Hay algunos casos (según dijo Mariona de TPC en una nota publicada en Estrategas), que en la Argentina mueren unas 200.000 personas por infecciones intrahospitalarias. ¿Qué pasa con lo que deriva el tema de responsabilidad civil?

Moneta: Para poder probar que la infección intrahospitalaria no sea consecuencia de una mala práctica la única forma es, probar que se actuó diligentemente y que se cumplieron todos los protocolos en infectología.

Pool Económico: ¿Por más que se produzca la infección?

Moneta: Igual se va a producir.

Canto: La realidad es que la tendencia mundial en el derecho de daños se inclina hacia la responsabilidad objetiva. El ejemplo más típico es, la infección, y la infección intra hospitalaria. Sobre todo si yo amerito el resultado indiscutiblemente me va a ir mal con las infecciones intrahospitalarias. Eso es porque el problema de la responsabilidad objetiva hace que por más que yo ponga en juego todos los mecanismos para prevenirlas adecuadamente, el control de infecciones, adecuada profilaxis antibiótica, adecuada circulación del personal, vestimenta, etc. Es imposible asegurar un nivel 0 de infecciones en ningún lugar del mundo. Pero en otros lugares se merita de una manera diferente. Lamentablemente la mitad de la jurisprudencia, privilegia la responsabilidad objetiva y la mitad analiza el hecho. Que no es lo mismo el que hace cosas al que no las hace.

Pool Económico: ¿Esta cantidad de infecciones es elevada en comparación a otras?

Canto: Yo puedo hablar de lo que yo conozco sobre nuestros asegurados. Y la realidad es que las causas de infecciones son más o menos similares. Que es incluso, en ocasiones, mejores que en otros lugares del mundo. Lo que sucede acá (Argentina) es que hemos llegado a no poder publicar en revistas especializadas, en la especialidad de infectología, cuadros de infecciones intrahospitalarias por el temor a reclamos por mala praxis. Si vemos a un aprendizaje a partir del error voy a analizar las causas raíz de los problemas que tengo, por lo tanto es bueno conocer que nos está pasando.

Vítolo: Sobre la infección intrahospitalaria, se habla de la infección asociada al cuidado de la salud. Para no dar la imagen que es el hospital el que te infecta sino que somos nosotros con nuestra practica los que la terminamos transmitiendo, los médicos y enfermeros que trabajamos en el hospital. Por eso es muy importante trabajar y compararse con uno mismo. Porque a veces la complacencia esta, comparte con los sindicadores nacionales de infecciones de neumonía, asociadas al respirador, infecciones de vías centrales, de infecciones urinarias, de cito quirúrgico. Entonces trabajar muy fuerte en todo lo que es control de infecciones, y la medida más simple es lavarse las manos. Ahora la taza de adherencia al lavado de manos cuando se miden, están por debajo del 50%, con una vida muy sencilla. Entonces ahí es donde nosotros tratamos de imponer este tipo de programa.

Pool Económico: También hubo una ola con el tema de la gripe A, que todo el mundo se lavaba las manos, todo el mundo usaba alcohol en gel y eso desapareció.

Vítolo: Sobre la bacteria intrahospitalaria, la bacteria que interactúa o que transmite la infección la lleva el propio paciente. Son bacterias de la piel. Entonces por más que la institución médica el cirujano, los enfermero y todo lo demás del equipo médico estén cubiertos y esterilizados, etc. Si el paciente no hace un adecuado lavado previo y tratamiento previo antibiótico. También eso influye en infección intrahospitalaria. Hay muchas bacterias que analizadas, sus resultaos da que son intrahospitalarias y otras extra hospitalarias.

Pool Económico: Yendo a las sumas aseguradas. ¿Cuáles son las sumas aseguradas promedio, tanto para los médicos como para las instituciones?

Canto: Es muy difícil decirlo, porque la suma asegurada varía, en cuanto a instituciones, según el tipo de actividad de la institución, del tamaño de la institución y de la zona geográfica en la que se ubica (hay zonas más litigiosas y zonas menos litigiosas). En cuanto a los profesionales, también son muy variables. Nosotros tenemos seis categorías de riesgos: la cirugía bariátrica, la neurocirugía, la traumatología, la ortopedia y la obstetricia están en las categorías máximas. Diría que una suma asegurada más o menos razonable en este tipo de especialidad no debería bajar de los 2 millones de pesos. Sin embargo, especialidades clínicas, en la práctica, no suelen pasar de 500.000 pesos. Igual, reitero, hay una gran variabilidad.

Moneta: Si cometo el error (que no cometió el Dr. Canto que, con muy buen criterio, no hizo un promedio general -porque obviamente hay que segmentar geográficamente, por complejidad, especialidad y demás-), de promediar absolutamente todo, mis números dicen que, por ejemplo, una institución con internación (con cirugía y demás), hoy tiene una suma asegurada promedio de unos 500.000 pesos. Por otro lado, los reclamos promedio están en 700.000 pesos. Con esa simple lectura en promedio, tenemos un infraseguro o una suma insuficiente que está en un 50%.

Vítolo: Fijate esta analogía: La RC Automotores es de 4 millones de pesos. Un médico que maneja se asegura por 4 millones por si choca a alguien y le produce un daño. Un cirujano, un anestesiólogo, un obstetra, ni sueña pagarse un seguro de 4 millones por su RC Profesional. Siendo que el daño puede producir puede ser mucho mayor. Claramente no se trata de un tema de frecuencia. Porque obviamente, el medico te va a decir,” a mí nunca me pasó nada”, el problema es que cuando te pase y vos sos un cirujano, la intensidad va a ser tan alta que este seguro de 500.000 no va a alcanzar ni para empezar a negociar.

Pool Económico: ¿Hay mucha presión de mercado? ¿Hay mucha competencia?

Canto: Cuando nos pasa a alguien de la misma sociedad donde está esa demanda, le llega la demanda a un colega, un amigo, por ahí aumenta mucho las sumas aseguradas. Tal vez tanto Fabián (Vítolo) como yo, podemos decir esto porque es médico. Los médicos somos una población muy especial. Somos una mezcla de indolencia soberbia e ignorancia. Referido a estos aspectos, salvo que nos toque, en general no tomamos conciencia de que tenemos una suma asegurada baja.

Pool Económico: ¿Qué cambios trae aparejado el nuevo código civil y comercial que comienza a regir el primero de Agosto?

Moneta: Yo voy a hacer un análisis no jurídico. Lo más visible en la modificación es que todo lo que antes tenía un plazo de prescripción para la victima de dos años, en caso de los contractuales pasa a tres. Y todo lo que era de 10 años baja a tres. Sube un año lo que es extracontractual y baja a siete años la prescripción en el caso de un conducto. Como afecta esto al riesgo… La prima es una sucesión de probabilidades de ocurrencias, de hechos, de verificarse con figuras de siniestro. Partimos de la primera probabilidad de ocurrir un hecho dañoso, de ese hecho dañoso tenemos una determinada probabilidad de que sea consecuencia de una mala práctica médica. Luego verificada esas dos probabilidades y tenemos la chance de que se haga o no se haga el reclamo. Las más importantes no varían porque se modificó la regla o la norma jurídica. El médico sigue siendo médico, sigue haciendo las mismas cosas, seguimos haciendo prevención, seguimos haciendo capacitaciones, seguimos hablando de seguridad del paciente y eso no ha cambiado. Es decir los errores siguen pasando, eso no se va a modificar.

Pool Económico: ¿La parte contractual no cambia?

Moneta: Nosotros tenemos en TPC por ejemplo pólizas que ya vienen con un pedido extendido de 10 años, eso obviamente para los nuevos aptos médicos. Pero a partir de Agosto ya no va a ser necesario tener pre comprado o pensar en 10 años.

Pool Económico: ¿Desde ahora la póliza es de claims made?

Moneta: Va a seguir siendo de claims made con un periodo de 3 años, pero no nos tenemos que olvidar de la mochila de los médicos e instituciones actualmente está cargada de actos médicos que ocurrieron antes del primero de agosto con lo cual a partir del descubrimiento de un daño no se aplican esos 10 años.

Canto: El nuevo código dice que, se aplica el plazo más conveniente y menor. Si yo tengo un hecho del año 2006, la prescripción va a ser en el 2016 y no 10 años a partir del momento del (daño 22.48) Es decir si yo tengo un extracontractual del 2014 va a vencer en el 2016. Si tengo un contractual del 2006 va a vencer en el 2016. Si tengo un hecho que la prescripción opera a partir del comienzo en vigencia del nuevo código va operar 3 años a partir del primero de agosto del 2015. O sea que es el tope máximo va a ser el primero de agosto de 2016 al 2018, si bien seguramente los abogados van a interponer recursos de todo tipo.

Vítolo: Más del 90% de las demandas entran durante los primeros 2 años, entonces no va a modificar. Sí cambia el tema de consentimiento en menores a partir de 16 años. Un menor puede decidir sobre su salud como un adulto. Eso es un cambio importante y va hacer que tengamos que trabajar en el consentimiento que están aplicando. Tiene que ver con toda la ley del derecho del paciente y convenciones internacionales del derecho del niño y el adolescente. Es un cambio sustancial que va a modificar bastante los consentimientos.

Moneta: Lo que varía desde el punto de vista interno de la compañía, es el umbral de salida. Hoy con las pólizas claims made que para cambiar de compañía el asegurado tenía la dificultad, o por lo menos tenía la obligación, de pensar en el periodo extendido de denuncias si lo tenía pre comprado o lo tenía que comprar y eso era una dificultad , hoy ese umbral ha bajado a 3 años.

Canto: Un aporte adicional, a lo que dice Fabián Vítolo. Después de los 4 años prácticamente tenemos el 90 y pico % de los reclamos adentro. Por lo tanto no va a haber demasiados cambios desde el punto de vista tarifario. Lógicamente las primas no van a variar proporcionalmente por esa reducción de 10 a 3 años, porque si en 4 años recibimos más del 90% de los reclamos evidentemente eso no va a cambiar mucho. Y la otra cosa que va tener influencia en nuestra actividad, en salud, es el tema de la guarda documentación médica. Que hoy en día según la ley de derecho de un paciente o historia clínica o paciente informado vigente actualmente se habla de 10 años. Pero existe también en la ciudad de Bs As plazos superiores a estos 10 años. La realidad es, que si la prescripción liberatoria va a operar a los 3 años, indiscutiblemente todo lo que pase después de los 3 años yo no voy a tener que responder. Pero creo que no hay que pensar que la guarda de documentación no es por razón solamente en médicos reales sino a razones médicas para guardar la documentación.

Moneta: Son más los casos que al extenderse de 2 a 3 años la proscripción en los casos que antes eran extracontractuales que tenían 2 años de prescripción y ahora van a tener 3. Ese año más que tiene de plazo de prescripción son más los casos que van a incorporarse que los casos que quedan afuera. Por estar estadísticamente por fuera de lo que actualmente se está reclamando en los primeros 2 años, casi el 82% de los reclamos. En el caso nuestro tengo un 6 % de reclamos que dejarían de hacerse. Yo creo que no se dejaran de hacer, simplemente se aceleraran los plazos. No es que no serán reclamados, simplemente serán reclamados antes para que no se prescriban. Pero si todos aquellos casos que hoy quedaban afuera porque era un reclamo extracontractual porque ya habían transcurrido 2 años, hoy van a entrar. Con lo cual el efecto habrá que verlo con el tiempo como se comporta.

Pool Económico: ¿En principio verán esos dos años que impacto tiene?

Vitolo: Los impactos se ven a largo plazo, no vas a tener un cambio inmediato

Pool Económico: ¿Noticia de ustedes, a título de sus empresas, en cuanto a productos o canales de comercialización?

Moneta: Nosotros es muy probable que a partir de Agosto, sigamos con nuestra cobertura clase made con un periodo pre comprado de 3 años respetando retroactividad y ya tenemos prácticamente cerrado para salir con base ocurrencia.

Vítolo: Nosotros no cambiamos nuestros productos clásicos. Seguimos con el mismo producto. Las innovaciones vienen por el lado del servicio. Estamos rearmando nuestra página web con cursos virtuales, cursos presenciales. Todo lo que puede ser servicio, muy focalizado en la seguridad del paciente. Cree que es una cosa que nos distingue y que tratamos de preservarla y fomentarla a nuestros asegurados, es decir ayudarlos a prevenir daños, no solamente juicios. Y tenemos una base de datos muy grande como para no aprender después de 12 años las cosas que podemos mejorar.

Canto: Me sumo a lo que dice Fabián Vítolo. La realidad es que en el mundo, en el año 2004 se produce una alianza mundial entre la organización mundial de la salud y la OPS para trabajar sobre la seguridad del paciente. El primer tópico que abordo esta alianza fue la seguridad en cirugía. Con la aplicación de los check list en cirugía. Con estos check list se redujo la morbilidad, o sea, el daño para los pacientes, estadísticamente en un 50%. Estamos trabajando en eso y los exhibiremos a su debido momento.